1 – Objet d’une assurance complémentaire santé :
Cette assurance couvre les risques de frais de santé, généralement en cas de maladie, d’accident ou de maternité.
2 – Mécanisme de prise en charge entre la sécurité sociale et l’assurance :
Dès lors que vous êtes couvert par la sécurité sociale, l’assurance complémentaire santé complète les remboursements de la sécurité sociale, à hauteur des garanties que vous avez souscrites.
2.1 – La Sécurité sociale : une couverture partielle
| Le régime obligatoire de la Sécurité sociale ne rembourse pas les actes, les soins médicaux, et autres frais de santé dans leur intégralité. Le niveau de remboursement dépend du tarif de base de remboursement et du taux de remboursement pris en charge par l’Assurance maladie. Chaque année, les tarifs et les taux peuvent varier. L’objectif est de favoriser le remboursement des frais de santé « nécessaires et efficaces ».Pour avoir une idée concrète du niveau de remboursement, le site internet de l’Assurance maladie est à votre disposition : Combien serez-vous remboursé ? |
2.2 – Quelques pénalités financières de la Sécurité sociale :
| Pour l’assuré n’ayant pas déclaré de médecin traitant ou hors parcours de soinsNe pas déclarer de médecin traitant ou ne pas respecter le parcours de soins coordonnés est un droit. Toutefois, ce choix implique d’assumer personnellement une majoration de sa participation aux frais d’assurance maladie (ticket modérateur) par une diminution du taux de remboursement passant alors de 70% à 30 % du tarif de base d’une consultation (à jour du 1erjanvier 2011) : Combien serez-vous remboursé hors du parcours de soins coordonnés ?La Loi prévoit que les assurances et mutuelles ne peuvent rembourser ni la participation forfaitaire, ni la pénalité qui s’applique sur les remboursements de la Sécurité sociale en cas de non-respect du parcours de soins, sous peine d’être taxés. Pour l’assuré refusant un médicament générique Il existe un certain nombre de produits équivalents en termes d’efficacité (génériques et médicaments de marques), pour lesquels un tarif de référence sert de base pour leur remboursement : le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). |
2.3 – L’assurance complémentaire santé ou mutuelle santé : un complément pour sécuriser votre budget
| Une partie des dépenses de santé reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance maladie : Ce qui est à votre charge ? Votre complémentaire santé ou mutuelle sert alors à payer une partie ou la totalité de ce qui reste à votre charge, selon les garanties souscrites et selon ce que permet la Loi. Les prix des assurances complémentaires santé varient en fonction des garanties qu’elles proposent et des remboursements qui en découlent. Plus la cotisation est élevée, plus les garanties et les services sont généralement étendus.Concrètement, votre besoin d’assurance dépend de votre niveau de consommation de santé (consultations, médicaments, …) et de votre capacité à faire face à des dépenses importantes (hospitalisations longues, prothèses auditives, montures, implants dentaires, …).Dans certains cas, il sera plus avantageux de prendre une « petite » assurance et de disposer d’une épargne d’urgence. Dans d’autres cas, il sera plus avantageux de choisir une assurance avec de meilleures garanties, adaptées à votre situation financière. Votre courtier-conseil est en mesure de vous indiquer la solution la plus adéquate. |
2.4 – Tiers payant : vous n’avancez plus les frais ?
| L’assuré peut bénéficier d’une dispense d’avance des frais. L’Assurance maladie règle alors directement le professionnel qui a réalisé les soins, ou fourni les médicaments. Toutefois, cela ne vaut que pour la partie prise en charge par l’Assurance maladie. L’assuré doit donc faire l’avance des frais qui restent à sa charge personnelle, sauf s’il bénéficie d’une exonération ou du service tiers payant de son assurance complémentaire santé.Il doit être précisé cependant que tous les acteurs de santé ne disposent pas forcément de moyens suffisants pour accepter le tiers payant, que ce soit de la sécurité sociale ou des organismes d‘assurance.Dans les cas où le service de tiers payant est applicable, vous avez juste à présenter votre carte vitale pour la partie Sécurité sociale et votre carte de complémentaire santé au professionnel de santé. Votre budget reste intact dès lors que les frais peuvent être totalement pris en charge par ces deux entités. |
2.5 – Réseau de professionnels de santé : des tarifs négociés
| Des assureurs et des mutuelles ont mis en place des réseaux de professionnels de santé. Ces plateformes permettent de payer moins cher certains frais de santé comme : les paires de lunettes, les couronnes dentaires ou les prothèses auditives.Le niveau nécessaire des garanties de votre assurance complémentaire santé peut alors être diminué.Cependant, il s’agit de vous aider à devenir des « consommateurs de santé éclairés », chose que vous pouvez faire vous même. Le tout est d’avoir une assurance complémentaire santé à la mesure de vos dépenses de santé et du temps que vous pouvez consacrer à faire jouer la concurrence.Vouloir bénéficier de ce service est un choix qui engendre un coût, minime certes mais pour plusieurs années. Vous devez donc déterminer si vous en avez besoin réellement. |
3 – Aide à la réflexion
3.1 – Lexique utile
| Régime obligatoire (RO) : Il s’agit de votre régime social de prévoyance auquel vous êtes en principe obligatoirement affilié, pour être assuré : sécurité sociale, TNS, Amexa, … |
Base de remboursement (BR), tarif d’autorité (TA), tarif de convention (TC) et tarif (forfaitaire) de responsabilité (TR, TFR):
Le TR ou la BR est l’ensemble des tarifs (TA, TC, TFR) servant de base au calcul du remboursement de votre régime obligatoire. |
| Dépassement d’honoraires et ticket modérateur (TM) :La différence entre le tarif de responsabilité et le remboursement de votre régime obligatoire prend le nom de ticket modérateur, qui reste à votre charge. Au ticket modérateur, il peut s’ajouter des dépassements d’honoraire restant à votre charge et correspondant à la différence entre l’honoraire pratiqué et le tarif de responsabilité. |
3.2 – Lire les notices d’information contractuelle
Certaines clauses me paraissent essentielles :
Je précise toutefois qu’une lecture intégrale de votre contrat est plus que conseillé. |
3.3 – La différence dans les services
| Au-delà des garanties proposées, le choix dépend aussi des services offerts par le contrat et l’organisme d’assurance. Il est possible d’indiquer parmi eux : le service de tiers payant ; celui d’assistance en cas de maladie, d’accident, d’hospitalisation, de décès ; le service de protection juridique ; … |